华医揭医疗险理赔乱象 弃医转行

                               
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华医对于医疗保险行业乱象的无奈和对这个职业的失望，促使他在2021年底从临床转到医疗研究领域。 （示意图取自Pexels）

联合健保执行长汤普森（Brian Thompson）在街头遭枪杀，再度将美国医疗保险行业推向舆论的风口浪尖，长期以来备受诟病的理赔政策再次成为讨论焦点。 曾在南加州执业超过20年的急诊医师丁毓麟直言，自己正是因为无法忍受保险公司不人道的理赔政策，对美国医疗系统极度失望，才促使他最终做出弃医转行决定。

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根据参议院专门调查小组PSI今年10月发布的调查报告，联合健保被指在急症期后护理方面的拒付率显著上升，从2020年的10.9%上升到2022年的22.7%。

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丁毓麟用百般刁难形容保险公司理赔过程中的行为。 他解释，他自医学院毕业行医超过20年，眼看保险公司对赔付的要求愈来愈苛刻，须满足的病例记录和检测项目内容愈发繁杂，医生在治疗病人的过程中想要满足这些要求非常困难。 作为一名急诊室医师，丁毓麟说，他在急救时根本没有时间和精力完成保险公司所要求的病历记录要求，也跟不上保险公司近年来日益频繁的政策变化。 而且一些须达标的要求非常不合理，比如要求急救病人做许多无关紧要的听力测验，如果没做，医生的费用就无法获得全额赔付。

丁毓麟举例，如果保险公司要求医生在治疗时必须有15项病例纪录，但由于急救非常忙最后只写了10项，保险公司就只会付部分帐单，剩下的损失需要医院和医生来承担。 这也是为什么，许多医疗机构都会聘请「医疗书记」（Scribe），协助医生记录病人信息和治疗过程，确保之后理赔尽可能顺利进行。

丁毓麟指出，理赔政策也缺乏人性化考量。 例如一个病人只能获批三天住院时间，那么任何超出的天数，就须自费。 「我们不是机器人，高矮胖瘦、健康状况都不同，都会可能导致治疗上的差异，但如果治疗过程超过预期，想要保险公司理赔就非常困难。」

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「保险公司的基本方式第一步是，除非提交更多文件，否则拒付; 等文件交上去后，就开始拖延处理。 再到最后，就是逼得病人去打官司。」丁毓麟说，但又有多少人有能力与一个庞大的公司集团对抗？

联合健保集团在福布斯全球最大公司排行榜上排名第19位，市值超过5600亿美元。 在增长的同时，联合健保也受到立法者和监管机构的审查，曾被指责系统性地拒绝批准医疗程序和治疗。

PSI报告还指出，联合健保于2021年引入「机器辅助事前授权」（Machine Assisted Prior Authorization）方法，该技术将审查请求所需的平均时间缩短六到十分钟。 公司内部会议纪录指出，该模型能够「加快案件处理时间」，同时也带来「拒绝率的上升」。

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据CNN报道，去年在明尼苏达州地方法院提起的集体诉讼称，联合健保使用人工智能代替真正的医疗专业人员，错误地拒绝为老年患者提供护理。 诉讼中指出，超过90%的决定通过上诉或联邦法官程序被推翻。

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「作为一名急诊室医师，我的工作是挽救生命; 虽然无法保证能救活每一位病人，但至少希望能延长重伤病人的生命，真的无救的话，也希望让家人与重伤者道别。」丁毓麟说，但对医疗保险行业乱象的无奈和对这个职业的失望，促使他在2021年底从临床转到医疗研究领域，并将事业重心转向自己热爱的飞行事业。

                               
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丁毓麟对于医疗保险行业乱象的无奈和对这个职业的失望，促使他在2021年底从临床转到医疗研究领域。 （受访人提供）

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